Inschrijfformulier Tandarts Ede

Persoonlijke gegevens

Naam(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Adres(Vereist)
Kies uit een van de volgende documenten: reisdocument, rijbewijs of vreemdelingendocument.

Zorggegevens

Naam huisarts
Plaatsnaam
Naam Apotheker(Vereist)
Registreer gezinslid
Initialen
Achternaam
Tussenvoegsel
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht
Telefoon
E-mail
 

Aanvullende informatie

Waar schrijf je je voor in?
Hoe ben je bij ons terechtgekomen?
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

* De kosten van je eerste bezoek hangen af van je mondgezondheid en de gegevens die al beschikbaar zijn. Tijdens de intakeafspraak doen we een mondonderzoek (UPT-code C001). Als er geen recente röntgenfoto’s beschikbaar zijn (of als ze ouder dan 12 maanden zijn), maken we mogelijk nieuwe foto’s (UPT-code 2x X10 en/of X21). De actuele tarieven kun je bekijken via allesoverhetgebit.nl.

Afhankelijk van je zorgverzekering worden de kosten van de intake (deels) vergoed. Onze declaraties worden verwerkt door Infomedics. Zij dienen de nota in bij je zorgverzekeraar. Als blijkt dat je (deels) onverzekerd bent, ontvang je zelf de (rest)nota.


Let op: Je bent pas officieel patiënt bij Tandarts Ede nadat je bij de intakeafspraak bent geweest. Tot die tijd verwijzen we je bij klachten nog naar je huidige tandarts.